Реанімувати вітчизняну медицину взялися в 2014 році, розпочавши роботу над Національною стратегією реформування системи охорони здоров’я в Україні. Однак перші зміни ми відчули вже у 2018-му, після того, як Закон  підписав Президент, а уряд  ухвалив необхідні підзаконні акти. Так почався перехід первинної ланки на ринкові умови, масштабна кампанія підписання декларацій з лікарями. І гроші пішли за пацієнтом. А ось із реформуванням вторинної ланки, яке мали розпочати в квітні цього року, не все так гладко. У спецпроєкті «Наше здоров’я» спробуємо розібратися, які зміни вже відчули жителі громад та як оцінюють реформу медпрацівники.

На першому етапі реформи кожен мав свої завдання: сімейні лікарі, педіатри та терапевти вчились жити по-новому, підписували декларації з пацієнтами, освоювали нові електрон­ні системи та прицільно стежили за тим, як змінюються правила гри. Держава та громади своєю чергою віддавали гроші: на будівництво нових амбулаторій та ФАПів, придбання автомобілів. Пацієнти – вибирали лікарів.

 

– Ми насамперед говоримо про організацію надання первинної медичної допомоги. Однак фактично маємо другий рік роботи в реформі, й на жаль, не всі ОТГ взяли на себе повноваження організовувати й надавати первинну медичну допомогу, – стверджує Наталія Гусак, заступниця голови Чернівецької ОДА.

Натомість ці обов’язки в деяких громадах переклали на районні центри первинної медико-санітарної допомоги. Врешті, страждають і лікарі, і пацієнти.

– Однак маємо і ОТГ, які створили свою юридичну особу – надавача первинної медико-санітарної допомоги, і ці надавачі перейшли на прямі стосунки з НСЗУ, отож у рамках реформи фінансування справді пішло за людиною й маємо сильних надавачів первинної медичної допомоги, – каже пані Гусак.

Ті, хто встигли за реформою і поспішили вклинитися в нову систему, опинилися у вигідному становищі. Сьогодні можна говорити про громади, де в амбулаторіях приймають пацієнтів і з інших ОТГ. Від цього отримують прибутки і самі громади, адже до місцевих бюджетів надходять податки від доходів фізичних осіб –  медичних працівників.

Медична реформа в селі мала дві складові. По-перше, це зміна фінансування через НСЗУ і гарантований пакет надання первинної медичної допомоги, по-друге – сільська медицина. Громади отримали величезні субвенції на будівництво нових амбулаторій, ремонти приміщень, закупівлю телемедицини, а також автомобілів. Медичні заклади та медпрацівники опинилися в ринкових умовах. І мали два варіанти – переформатовуватися або вірити міфам і займати вичікувальну позицію.

А від теорії – до практики. На місцях завжди видніше – чи покращились умови праці медпрацівників, чи задоволені змінами пацієнти та в яких умовах приймають сімейні лікарі жителів громад. Ми відвідали різні громади – великі та малі, заможні та з невеликими бюджетами, аби на власні очі побачити, які зміни принесла реформа.

Вижницька об’єднана територіальна гро­мада

Одна із найбільших у Чернівецькій області. Тут працюють 4 амбулаторії загальної практики та сімейної медицини і 6 ФАПів. Жодного медичного закладу не скоротили. Натомість збудували нові приміщення, провели капітальні ремонти наявних.

– Реформа рухається в правильному руслі й від того, як ми спрацюємо і скільки укладемо з пацієнтами декларацій, залежить, які отримаємо  кошти від НСЗУ. За цей період у нас побудовано одну нову амбулаторію в селі Мілієво, проведений капітальний ремонт Іспаської амбулаторії за кошти місцевого бюджету з інфраструктурної субвенції, за кошти державного і співфінансування з міського бюджету проведено реконструкцію та капремонт Чорногузівського ФАПу і створено амбулаторію загальної практики та сімейної медицини, – розповів Дмитро Паламарюк, головний лікар Вижницького Центру первинної медико-санітарної допомоги.

Зважаючи на особливості гірської місцевості, закупили 4 автомобілі підвищеної прохідності. Забезпечили медзаклади  обладнанням.

– У кожну амбулаторію різними способами забезпечили спецавтомобіль – пропозиціями до центральної влади, на умовах співфінансування тощо. Коли ще не було програми Президента, ми вклали більше 1,5 млн в Іспаську амбулаторію. І потім подавали заявки в кожне село, – розповів Олексій Чепіль, голова Вижницької ОТГ.

На цьому будівництво не зупиняється: уже восени планують завершити споруд­ження амбулаторії в центрі громади – Виж­ниці.

– Наші лікарі  розміщені в районній лікарні, а там дуже тісно. Умови погані. Тому зараз триває будівництво амбулаторії і вже в жовтні вона буде введена в експлуатацію, –  повідомив пан Чепіль.

 

Рукшинська громада на Хотинщині

Одна з найменших у області, має досить скромний бюджет. Однак і тут одразу після об’єднання взялися за медзаклади.

– Ми проаналізували спочатку, що медичні послуги в нас у жахливому стані були. Тому що ніде, в жодному з 6 сіл, у жодному з медичних приміщень не проводилися роками ремонти. Тому це потрібно було в першу чергу вирішувати. У перший рік після утворення ОТГ почали ремонт у Рукшинській і в Рашківській амбулаторіях, а на 2019 рік у нас уже були зроблені ремонти у всіх ФАПах, –  розповів Олег Горбатюк, голова Рукшинської ОТГ.

Рукшинська амбулаторія була чи не в найгіршому стані. Сьогодні про старе приміщення нагадують лише фотографії, розміщені на стінах медзакладу.

– Ми ремонтували її майже два роки. Левова частка коштів – це гроші на розвиток громади. Другий етап – витратили місцеві кошти на благоустрій. І третє джерело – гроші місцевих підприємців. Вони самі закуповували матеріал, оплатили працю робітників і зробили внутрішнє облаштування амбулаторії, – пригадує пан Горбатюк.

Надалі ж, каже голова громади, до сфери охорони здоров’я місцева влада має дуже опосередкований стосунок. І це безпереч­ний успіх, переконаний Олег Горбатюк.

– Перед нами завдання – забезпечити нормальне функціонування амбулаторії: ко­мунальні послуги, умови для лікарів і забезпечення людей з інвалідністю та тих, хто потребує особливого догляду, – каже голова Рукшинської ОТГ.

Новодністровська громада

Вона досі залишається в  «підвішеному» стані через політичні суперечки, потерпають жителі села Ломачинці, яке нібито і входить до ОТГ, а ніби  й ні. Ось і селяни – ніби мали відчути позитив від реформи, а натомість  опинилися за бортом.

– На жаль, складаються так обставини, що не все нам вдається, а саме – проблема в ОТГ, яка юридично вже створена з Новодністровськом та Ломачинцями, але через політичні маніпуляції реалізувати програму, яка вже працює в багатьох громадах, не вдається. А саме: будівництво сучасних амбулаторій, забезпечення санітарним транспортом, телемедицина. Час втрачено, і сіль­ські жителі не отримали належні послуги, –  розповіла Тетяна Щаслива, головна лікарка КНП Центр первинної медико-санітарної допомоги м. Новодністровськ.

Чи не найважче, кажуть медпрацівники, давався перехід на комп’ютерні системи. Адже, по-перше, не всі мали справу з такою роботою, по-друге, дуже багато нарікають на електронні сервіси, які часто не витримують такого напливу користувачів. Окрім того, пацієнтів буквально особисто кожного потрібно було переконувати, що вони повинні підписати декларації.

 

Плюси і мінуси реформи

– Нас відправили на курси до Хотина, ми почали реєстрацію людей, зробили оголошення в селі, в церкві. Люди не розуміли і не хотіли цього, але ми попередили,  якщо лікар не набере необхідну кількість пацієнтів, значить його не потрібно, і медзаклад закриють. Це дало результат. Поступово нас вчили, як вести електронний прийом, було дуже важко, бо все робиться через коди. Але до всього звикли, – розповіла Наталія Ротар, сімейна медсестра.

Переконати людей укласти декларацію – значить забезпечити гідну зарплатню лікарям. Адже саме від кількості охочих обслуговуватися в того чи іншого фахівця залежить оплата праці медпрацівника. Тож там, де успішно працювали з жителями громад, і грошей на все вистачає. Наприклад, у Вижницькій ОТГ свого лікаря вибрали 95% жителів громади.

– Коштів, які надає сьогодні НСЗУ, нам вистачає. Ми дали лікарям трохи більшу зарплату. Звичайно, навантаження на медика, в якого лікується найбільше пацієнтів, велике, бо дзвінки і вночі, і вдень, і у вихідні. Тому ми думаємо і про те, як збільшувати оплату праці медикам, які мають високе навантаження, – ділиться Дмитро Паламарюк, головний лікар Вижницького Центру первинної медико-санітарної допомоги.

І хоч освоєння техніки та нових елек­трон­них платформ медпрацівникам далось нелегко, пацієнти уже мали можливість пересвідчитися в зручності такого під­ходу.

Вітають електронну систему і лікарі «вторинки». Кажуть, це значно спрощує роботу. Тож сподіваються, що вже незабаром зможуть забути про паперові картки.

– Якщо буде в повному обсязі запровад­жена медична інформаційна система, тобто кожен медзаклад укладе угоду з фірмою, яка надаватиме ці послуги, то буде певне впорядкування, – каже Едуард Калуцький, т.в.о. директора КНП «Герцаївська районна лікарня».

Електронний облік дає змогу лікареві будь-якого медзакладу бачити повну історію пацієнта, а отже – швидше орієнтуватися в критичній ситуації і не призначати лікування зі слів самого хворого.

І звісно,  безоплатні послуги, які держава гарантує уже сьогодні, – це один із найбільших плюсів на користь реформи, який пацієнти уже відчули, переконані медики. Адже декларація з лікарем відкриває чимало можливостей для подальших обстежень та лікування.

– Сьогодні люди відчули, що можуть отримати обстеження, оперативні втруча­ння з направленням сімейного лікаря чи вузького спеціаліста. І та критика на адресу реформи, яка була на початку, мовляв, усе не так і недобре, стихає. Бо чверть століття всі оплачували власне лікування і медзаклади працювали не як комунальні установи. Сьогодні ж у людей є можливість отримати чимало послуг безкоштовно, – розповідає Дмитро Паламарюк, головний лікар Виж­ницького Центру первинної медико-санітарної допомоги

З острахом і деяким скепсисом поки що спостерігають за ходом реформи лікарі вторинної та третинної ланки. Адже повноцінно зміни на другій ланці, які мали стартувати 1 квітня цього року, так і не розпочалися. Хоча частково їх уже відчули.

– Від першого квітня гроші «ходять» за пацієнтом на всіх рівнях медичної допомоги. Загалом НСЗУ уклала угоди з 1658 спеціалізованими медичними закладами. Серед них є 59 приватних та 4 лікарі-ФОП. Пацієнт може вибрати будь-який із цих закладів, щоб отримати послугу безоплатно в межах програми медичних гарантій. Побачити, які саме заклади мають договір з НСЗУ, можна на держборді «Укладені договори про медичне обслуговування населення», або зателефонувавши до контакт-центру НСЗУ за номером: 1677, – повідомила Оксана Мовчан, очільниця НСЗУ.

Залишаються й платні послуги, але їхня ціна чітко визначена. І оплата повинна проходити через касу.

– За інші послуги можна заплатити за фіксованим тарифом через касу. Їх перелік визначає постанова Кабміну, – каже пані Мовчан.

Другий етап медичної реформи, який розпочався 1 квітня, передбачав зміни послуг профільних фахівців, стаціонарного лі­кування та паліативної допомоги, тривав усього місяць. Президент України Володимир Зеленський звернувся до МОЗ із вказівкою невідкладно усунути помилки в реформі та не допустити закриття «понад 300 лікарень по всій Україні».

– Реформа має як великі плюси, так і очевидні мінуси. Наше завдання – зберегти усі позитивні моменти і терміново виправити помилки. Зокрема, через новий механізм фінансування може бути звільнено майже 50 тисяч медиків та закрито 332 лікарні. Я закликаю міністра охорони здоров’я, голову профільного комітету ВРУ та Головного санітарного лікаря невідкладно запропонувати шляхи вирішення цих питань, – наголосив глава держави.

МОЗ відреагував терміновим рішенням «суттєво змінити медичну реформу, враховуючи реалії».

 

Багато залежить від менеджерських здібностей

У Хотині ЦРЛ та поліклінічне відділення сусідять в одному приміщенні. Зміни тут уже побачили та відчули: за останні роки  створили комфортні умови для пацієнтів, ідеться не лише про ремонт, а й про багатофункціональні ліжка в палатах,  нове обладнання. Не все – результат реформи, адже допомагали й благодійники, щось фінансували коштом субвенцій. Однак результат  очевидний.

– Ми зробили капремонт поліклінічного відділення. При вході встановлено монітори, де висвітлено інформацію про прийомні години лікарів. Оновили денний стаціонар, що дало можливість лікувати більше пацієнтів. Також оновили лабораторію, – розповів Сергій Солодкий, заступник головного лікаря КНП «Хотинська районна лікарня».

Тут обслуговують не лише жителів чималої Хотинської громади. Декларації із сімейними лікарями укладають жителі трьох областей. А тому є кошти на модернізацію та покращення якості надання послуг.

– Ми приймаємо пацієнтів з Хотинського району, Кам’янець-Подільського з Хмельниччини та Борщівського району Тернопільської області. Високий рівень стаціонарної допомоги – завдяки кваліфікації наших лікарів, – каже Михайло Гнатишин, лікар-онколог КНП «Хотинська районна лікарня».

Пан Гнатишин – лікар із 42-річним досвідом. І каже, що зробили останнім часом не  просто крок  уперед, а справжній стрибок.

Нові надходження та фінансова свобода для керівників медзакладів – безумовно, перезріла новація. На це чекали давно. А тепер багато залежить від менеджерських здіб­ностей керівників. Адже заощаджені гроші потрібно витрачати з розумом.

– Треба чітко усвідомлювати, що ти хочеш придбати і для чого. Буває, що деяка апаратура лежить роками, якої нібито колись і треба було, а потім воно 10 років у ящиках, і ніхто не знає, як до нього підступитися, спеціаліста немає і продати його теж не можеш, – каже Едуард Калуцький, т.в.о. директора КНП «Герцаївська районна лікарня».

Та з оптимізмом на реформу дивляться далеко не всі лікарі. Поки одні медзаклади, маючи технічне оснащення і фахівців, отримували контракти з НСЗУ, інші опинилися в патовій ситуації. Для того, щоб працювати, потрібне обладнання, а щоб купити обладнання, треба на нього заробити. Або просто закритися.

– Надіємося, що влада допоможе забезпечити медичним устаткуванням, бо якщо планується введення плати за послуги, то їх потрібно чимось надавати. На жаль, сьогодні досвід лікаря і його клінічне мислення не зовсім цінується, а цінність має те, що є в кабінеті, – каже Сергій Мариняк, лікар-отоларинголог Новодністровської міської лікарні.

Та в НСЗУ пояснюють: реформа змістила центри і зробила ключовим у системі охорони здоров’я пацієнта. Тож куди він піде отримувати послугу, туди й підуть гроші. А обслуговувати жителів, не маючи для цього обладнання, просто не дозволять.

– Субвенційний принцип фінансування медичних закладів був непрозорим. Не можна було передбачити, скільки грошей отримає кожна лікарня і на що вона їх витратить. Тепер з’явилися єдині правила для всіх. Заклад повинен мати обладнання та фахівців. І лише тоді НСЗУ підпише з ним договір. А обсяг коштів, які заклад отримає за договором, залежить від обсягу послуг, які він надасть пацієнтам, – каже Оксана Мовчан, очільниця НСЗУ.

І звісно, оплата праці. Якщо фахівці первинної ланки фінансове покращення уже відчули, то так звані вузькі фахівці – ще ні.

У наступних публікаціях пошукаємо відповіді на запитання, які цікавлять кожного з нас: чи справді ліки стали доступними, чи варто боятися щеплень, як впоралися мед­заклади з коронавірусною пандемією та найголовніше: чи зуміє влада реанімувати вітчизняну систему охорони здоров’я до кінця?

 

Оксана Танащик.